En préambule, nous vous conseillons de découvrir et de comprendre l’anatomie du genou, si importante pour les résultats de la chirurgie du genou.
L’intervention d’arthroplastie totale de genou consiste à remplacer les 3 versants de cette articulation usée par du matériel prothétique :
Ceci se fait par la réalisation de coupes osseuses de resurfaçage retirant juste le peu de cartilage qu’il reste afin de préparer la surface à la réception de votre future prothèse.
En cas d’alignement normal, cet axe passe par le centre du genou.
La normalité est un alignement plus ou moins normo-axé avec un angle HKA = 180 +/2°.
L’axe mécanique du membre inférieur passe par le centre du genou, l’angle HKA est égal à 180 +/- 2° et le poids, passant par le centre du genou est uniformément réparti au niveau du genou.
l’axe mécanique du membre inférieur passe à l’extérieur du genou, l’angle HKA est supérieur à 180°, les genoux semblent « rentrer vers l’intérieur », le poids du corps passe par la partie externe des genoux, expliquant la prépondérane des arthroses fémoro-tibiales externes qui aggravent la déformation
l’axe mécanique du membre inférieur passe à l’intérieur du genou, l’angle HKA est inférieur à 180°, les genoux semblent « sortir vers l’extérieur », le poids du corps passe par la partie interne des genoux, expliquant la prépondérane des arthroses fémoro-tibiales internes qui aggravent la déformation
Comme le genou naturel, le genou prothétique ne peut fonctionner de manière satisfaisante que si sa stabilité par l’appareil capsulaire, ligamentaire et musculaire est maintenue.
La prothèse dont vous allez bénéficier est une prothèse sans conservation des ligaments croisés, qui sont retirés avec le reste du cartilage. Il s’agit d’une prothèse postéro-stabilisée, où la fonctionnalité de stabilité des ligaments croisés est remplacée par une butée au niveau de l’insert en polyéthylène. Ce plot ou CAME, qui vient se loger dans l’échancrure de la pièce fémorale prothétique assure la stabilité antéro-postérieure du genou en flexion comme en extension.
La prothèse dont vous allez bénéficier nécessite, par contre, un maintien et si besoin un équilibrage de l’enveloppe ligamentaire interne et externe de votre genou (essentiellement ligament latéral interne LLI et ligament latéral externe LLE) pour garder une stabilité médio-latérale en flexion et en extension , et ainsi fontionner correctement.
L’objectif final des coupes osseuses lors d’une arthroplastie totale de genou est d’obtenir un espace rectangulaire identique en flexion et en extension, correspondant au futur encombrement de la prothèse, avec des ligaments présentant une tension normale en flexion/extension et un axe mécanique du membre inférieur normal passant par le centre du genou.
Ce maintien d’un bon équilibrage ligamentaire par le LLI et le LLE passe par :
– leur protection durant toute l’intervention
– la réalisation de coupes osseuses respectant les axes osseux planifiés pour éviter d’engendrer un varus ou un valgus et un déséquilibre de ces ligaments (détente ou excès de tension), et veillant à obtenir ce rectangle d’épaisseur identique en flexion et en entension.
– des gestes de libération ligamentaire (si les ligaments sont trop tendus) ou de retente ligamentaire (s’ils sont trop laxes)
La rotule est un os uniquement maintenue par des tendons et ligaments, qui assurent l’immense majorité de sa stabilité en la maintenant bien centrée dans sa trochlée fémorale.
L’espace fémoro-tibial et fémoro-patellaire en flexion joue une rôle important également dans la tension ligamentaire de la rotule et dans sa stabilité. L’épaisseur et l’orientation des coupes osseuses jouent donc également un rôle prépondérant dans la stabilité rotulienne. Une surtension ligamentaire peut entrainer des douleurs rotuliennes par hyperpression et une distension ligamentaire une instabilité rotulienne.
EN DEFINITIVE
La réalisation correcte d’une prothèse totale de genou est un subtil travail dont le résultat est d’obtenir, par la conservation des ligaments latéraux internes/externes et par la réalisation de coupes osseuses adéquates :
– un genou normo-axé
– un genou stable
Le succès d’une prothèse totale de genou dépendant beaucoup de la restauration de volumes et d’axes en 3D, l’analyse et la planification en 3D de la forme de votre genou, de ses axes et l’utilisation de guides de coupes osseuses personnalisés fabriqués pour l’anatomie particulière de votre genou permettent une précision indéniable.
De plus, votre genou présente des particularités morphologiques qui vous sont propres.
La forme d’un genou, ainsi que son niveau et forme d’altération lorsqu’il est atteint d’arthrose, varie également d’une personne à l’autre.
Les nouvelles approches de planification 3D et de la conception 3D sur mesure dans le cadre de la mise en place d’une Prothèse Totale de Genou permettent d’anticiper ces particularités individuelles au cas par cas.
Le succès d’une prothèse totale de genou dépendant beaucoup de la bonne réalisation des coupes osseuses, les guides de coupe personnalisés sur mesure permettent la réalisation précise de celles-ci conformes à la planification pré-opératoire.
La restitution de l’anatomie et de la stabilité initiale de votre genou semble être le garant du meilleur résultat fonctionnel et d’une meilleure longévité de la prothèse.
Or, nous nous sommes aperçus que :
– d’une part, en analysant une grande base de données de scanner de genoux pré-opératoires, il existait une très grande variabilité et complexité anatomique des genoux de chaque patient
– d’autre part, en comparant les scanners de genoux opérés de prothèse totale standard aux scanners de ces mêmes genoux avant l’opération et en les superposant, que cette anatomie n’était pas parfaitement restaurée (avec des débords soit de l’os, soit de la prothèse à certains endroits, la prothèse standard n’étant pas anatomique)
Une restitution de l’alignement, de la cinématique et de la géométrie anatomique du genou comme à son origine par l’implantation en position idéale d’une prothèse, qui plus est sur mesure :
1) Restauration de l’alignement constitutionnel et des condyles natifs
– Fonction et équilibrage naturel
2) Customisation des formes des condyles et de la trochlée prothétique
– Cinématique naturelle
3) Reproduction des géométries condyliennes et tibiales natives
– Réduction du risque de douleurs prothétiques post-opératoires
4) Résections osseuses minimales et proportionnelles au patient
– Préservation du capital osseux
5) Espoir d’un meilleur résultat fonctionnel et d’une durée de vie prothétique augmentée
Cette planification est réalisée à partir d’un scanner de votre genou que le Dr ARNOULD vous aura prescrit 2 mois avant l’intervention, temps incompressible de fabrication sur mesure de votre prothèse. Cet examen permet de retranscrire votre anatomie en 3D de manière extrêmement fidèle.
Dans le cas d’une prothèse sur mesure, vous bénéficierez de la pose d’une prothèse totale de genou entièrement sur mesure ORIGIN du laboratoire SYMBIOS.
Dans les cas de destruction avancée de votre articulation du genou (arthrose, arthrite inflammatoire, ostéonécrose) AVEC atteinte d’au moins deux compartiments et retentissement douloureux, fonctionnel et limitation de vos activités, votre chirurgien vous proposera une chirurgie de remplacement de votre genou par une prothèse totale.
L’arthrose du genou (gonarthrose) est l’usure du revêtement cartilagineux de votre articulation du genou, associée à l’usure des ménisques, amortisseurs de votre genou, ce qui est responsable de vos douleurs.
Elle peut toucher un ou deux ou les trois compartiments de votre genou.
Un genou qui souffre produit du liquide articulaire (synovie) en excès, entraînant un épanchement dans l’articulation (aspect de genou gonflé). Parfois, ce liquide en excès a tendance à distendre l’articulation et former un kyste rempli de liquide articulaire : le kyste poplité.
La gonarthrose s’accompagne progressivement d’une perte de la mobilité articulaire du genou et d’un enraidissement. Le déficit d’extension entraîne un flessum du genou, très gênant pour la marche et la vie quotidienne.
La douleur et l’enraidissement du genou sont responsables d’une boiterie à la marche.
L’ensemble de ces symptômes va amener progressivement à une augmentation de la fréquence des douleurs, une diminution de votre périmètre de marche, une limitation voir un abandon de vos activités quotidiennes, professionnelles ou sportives.
Sur le plan radiographique, le cartilage ne se voit pas (il est radiotransparent) mais il se devine par l’épaisseur de l’interligne de l’articulation (espace noir entre les 2 os).
L’arthrose, qui se définit par un amincissement progressif de votre cartilage, se traduit radiographiquement par une perte d’épaisseur de cette interligne (ce que l’on appelle un pincement) jusqu’au stade extrême d’un pincement complet. Il s’y associe des réactions osseuses à type d’excroissance (encore appelé becs de perroquet ou ostéophytes) et à type de condensation osseuse.
Plus l’arthrose avance, plus le cartilage s’amincit et plus cet espace noir s’amincit, jusqu’au stade ultime où il disparait complétement, l’os frottant directement contre l’os avec une usure qui devient alors osseuse.
Il existe ainsi différents stades de l’arthrose anatomique et radiographique, selon la sévérité de ce pincement.
Il faut bien comprendre cependant que l’on ne prend pas en charge des radiographies mais des patients et donc des symptômes.
Certains patients peuvent avoir un genou très usé sur les radiographies mais avec une absence ou peu de symptômes. D’autres, à l’inverse, peuvent avoir un genou qui paraît non ou peu usé mais ressentent une gène ou une douleur importante.
Ce sont donc vos symptômes que nous souhaitons soulager qui guideront principalement la prise en charge, même si nous tenons compte aussi de la sévérité radiographique de l’arthrose.
Ce ne sont que des traitements symptomatiques de la douleur avant de diminuer ou supprimer celle-ci. Les anti-inflammatoires (en l’absence de contre-indications) peuvent aider en plus lors de poussées inflammatoires d’arthrose.
Le surpoids est un facteur de risque majeur de développement d’arthrose du genou et de douleurs. Il faut savoir qu’un kilo corporel de perdu correspond à 4 kilos en moins sur le genou.
Dans les stades précoces 1 ou 2, ou en cas de symptomatologie douloureuse et retentissement fonctionnel faible dans les stades 3 ou 4, il peut vous être proposé par votre chirurgien la réalisation d’infiltrations intra-articulaires à visée antalgique uniquement dans votre genou.
Ces infiltrations ont tout de même moins de chance de vous soulager en cas de stade 3 ou 4.
Deux types de produits sont disponibles : l’acide hyaluronique, qui agit comme un simple lubrifiant mécanique de votre articulation (comme l’huile dans le moteur) mais qui en aucun cas ne répare le cartilage, et les corticoïdes injectables, qui agissent comme des anti-inflammatoires.
Leur efficacité est provisoire, mais elles peuvent être renouvelées tant qu’elles vous soulagent, permettant de retarder l’échéance chirurgicale, surtout si votre gène est encore peu importante.
A noter qu’en cas d’infiltration locale de corticoïdes, toute chirurgie est contre-indiquée avant 6 mois en raison d’un risque d’infection post-opératoire augmenté.
Il peut vous être proposé une ostéotomie tibiale ou fémorale pour corriger l’axe de votre membre inférieur, mieux répartir les contraintes au niveau du genou, soulager le compartiment atteint et ralentir la progression de votre arthrose.
Ce n’est que lorsque l’ensemble de ces traitements n’est plus efficace et que vous restez douloureux, avec retentissement fonctionnel (diminution des activités, du périmètre du marche) que vous sera proposé une prothèse totale de genou.
L’intervention d’arthroplastie totale de genou est une chirurgie fonctionnelle, de confort.
L’objectif de la prothèse totale de Genou est d’obtenir une suppression de la douleur et ainsi de vous permettre de retrouver une vie normale.
La marche est reprise dès le jour-même de l’intervention. Au bout de 4 à 6 semaines, vous êtes souvent capables de marcher sans aide, sans boiterie et sans douleur.
Les meilleurs résultats sont observés après un délai d’au moins six mois. L’amélioration peut se poursuivre pendant les deux années postopératoires.
Le résultat attendu est une marche sans canne indolore et la reprise des activités physiques habituelles.
Toutefois, il peut persister une sensation de gêne dans le genou, liée à la présence de la prothèse venant frotter contre les formations anatomiques environnantes.
La récupération des amplitudes est variable, elle est fonction de plusieurs facteurs : raideur préopératoire, origine de votre usure, compétences de vos muscles et tendons, type de prothèse, procédure chirurgicale mais surtout de votre travail en postopératoire dans le cadre de votre rééducation. Si un kinésithérapeute peut vous aider, votre travail personnel est primordial. En moyenne, une prothèse plie entre 110° et 120° mais il n’est pas rare d’obtenir plus car les implants récents le permettent.
La conduite automobile peut être reprise après 4 à 6 semaines.
Les activités professionnelles sont généralement reprises après six semaines à trois mois (très variable en fonction de la profession et des cas).
Les activités physiques sont autorisées après trois mois. Elles dépendent du niveau physique du patient et sont à valider avec votre chirurgien.
La durée de vie d’une prothèse totale de genou est actuellement de 15 ans minimum en l’absence de complication, toutefois une usure prématurée ou un descellement d’une des pièces peut parfois survenir dans des délais moindres, d’où une surveillance clinique et radiologique, conseillée, par votre chirurgien selon une fréquence à discuter avec lui.
La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un ou plusieurs caillots qui se forment dans les veines des membres inférieurs; ces caillots peuvent migrer et entraîner une embolie pulmonaire. La gravité potentielle des embolies pulmonaires explique l’importance accordée à la prévention des phlébites. Cette prévention est basée essentiellement sur le traitement anticoagulant. Certains prescrivent aussi en postopératoire des bas de contention.
L’hématome postopératoire (poche de sang) est rarement gênant et se résorbe en règle tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical. Il peut s’avérer nécessaire d’envisager une transfusion de sang en per ou en postopératoire. De nos jours, les produits sanguins (tout comme les greffes osseuses) subissent de très nombreux et très rigoureux tests destinés à prévenir la transmission de certaines maladies comme le sida ou l’hépatite.
La raideur du genou : la cicatrisation des tissus dans le genou peut, surtout en cas de kinésithérapie insuffisante, créer des adhérences qui vont limiter la flexion. Si cela se produit dans les semaines qui suivent l’opération, une mobilisation du genou sous anesthésie pour libérer les adhérences peut être proposée.
Plus rarement :
L’algodystrophie : phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles (raideur, douleur, sensation d’étau…).
L’infection est une complication rare mais grave. Ce risque est minimisé par les précautions préopératoires qui visent à rechercher et traiter tout foyer infectieux méconnu (urinaire surtout) et à s’assurer le jour de l’opération que la peau est impeccable. Des antibiotiques vous seront administrés à titre préventif durant l’intervention. L’infection du site opératoire peut se manifester à n’importe quel moment dans les suites de l’intervention. Les signes les plus fréquents sont la fièvre, les douleurs, l’impotence fonctionnelle ou un écoulement anormal au niveau de la cicatrice. Si de tels signes apparaissent, il faut impérativement contacter votre chirurgien. Ne prenez aucun antibiotique et aucun anti-inflammatoire avant de l’avoir rencontré. Les prélèvements bactériologiques superficiels de la cicatrice sont inutiles.
Une infection de la prothèse conduit toujours à une nouvelle chirurgie. Votre chirurgien pourra être obligé de ré intervenir au niveau de la prothèse dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. Il réalisera alors une ponction, un lavage voire un changement de la prothèse. Si une infection est avérée, deux cas de figure :
Pour prévenir une infection tardive, il faudra donc traiter les infections (dentaires, urinaires, pulmonaires) toute votre vie et prendre bien soin de votre peau en évitant toute plaie qui constituerait une porte d’entrée pour les bactéries.
Les troubles de la cicatrisation locale : le tabac augmentant de manière significative le taux d’infection et les difficultés de cicatrisation, il est formellement demandé d’arrêter le tabac au moins un mois avant l’intervention et ensuite pendant trois mois.
Les intolérances à la prothèse liées à une allergie aux métaux suivants : nickel, chrome, cobalt. Cette complication semble augmenter en fréquence, liée probablement à notre mode de vie. Si vous avez connaissance d’une quelconque réaction cutanée en face des produits suivants, n’hésitez pas à en parler à votre chirurgien : ciment, boucles d’oreilles ou de ceinture, bouton de pantalon, montre, cuir, bijoux, collier… la liste n’est pas exhaustive.
Exceptionnellement sont observées ces complications :
Quelques bruits peuvent survenir : ils ne sont pas graves.
La durée de vie d’une prothèse totale de hanche est actuellement de 15 ans minimum en l’absence de complications.
Un descellement de la prothèse peut se produire sur le long terme. C’est à dire que la prothèse peut tenir moins bien dans l’os et provoquer des douleurs. Ces descellements tardifs ont plusieurs causes possibles. Ils peuvent être mécaniques et liés à une pratique trop violente et intensive d’une activité physique ; ils peuvent être liés à une réaction de l’organisme aux débris d’usure de la prothèse ; ils peuvent être liés à une infection de la prothèse.
Vous devez continuer votre traitement habituel (excepté consignes contraires de votre chirurgien ou médecin).
Les médicaments à visée antalgique sont à prendre de manière systématique les premiers jours, à heures fixes, sans attendre l’apparition de douleurs, pour une meilleure efficacité. Par la suite, vous pourrez en prendre uniquement en cas d’accès douloureux puis les arrêter lorsque les douleurs auront disparu.
Vous devez garder la jambe surélevée au début quand vous êtes au repos pour faciliter le drainage et la circulation veineuse.
Les bas de contention sont à porter toute la journée pendant 1 mois.
Il est conseillé de continuer à appliquer de la cryothérapie (attelle IGLOO ou vessie de glace) les premiers jours pour lutter contre l’œdème post-opératoire et les douleurs, jusqu’à disparition de ceux-ci.
Les soins locaux de la cicatrice sont à réaliser tous les 2 jours par votre infirmière libérale jusqu’à la cicatrisation complète qui dure environ 15j.
Les fils ou les agrafes seront à retirer à partir du 15ème jour post-opératoire (un sur deux au 15ème jour puis le reste deux jours après).
Une piqure d’anticoagulation préventive vous sera réalisée tous les jours, en alternant les sites d’injection (fesses, cuisses, bras, ventre) pendant 1 mois.
Une fois rentré à la maison ou transféré en centre de réadaptation, vous devrez poursuivre à la fois la rééducation avec un kinésithérapeute mais aussi les exercices d’auto-rééducation qui vous auront été enseignés. L’un ne va pas sans l’autre dans l’optique d’une récupération rapide après chirurgie et les deux sont indispensables au garant d’un bon résultat.
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