Afin de bien comprendre ce chapitre, nous vous conseillons de découvrir, au préalable, l’anatomie du genou.
Dans le cadre d’une rupture du ligament croisé antérieur de votre genou après une entorse, pour stabiliser votre genou et pour éviter la récidive des accidents d’instabilité, lors de la reprise des activités sportives, ou parce que les accidents à répétition existent, la décision d’une intervention chirurgicale de reconstruction de votre ligament croisé antérieur (ligamentoplastie du LCA) est prise, en fonction de divers paramètres évalués par le chirurgien et son patient.
L’intervention chirurgicale, dans le cadre d’une hospitalisation en ambulatoire, se déroule au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie. Elle dure entre 45 min et 1h30, en fonction des gestes à effectuer.
Elle est réalisée sous arthroscopie, ce qui permet de réduire les incisions et d’accéder à l’articulation sans endommager les tissus. Cette technique permet une récupération plus rapide.
Un Garrot sera placé et gonflé à la racine de votre cuisse pour limiter les saignements dans votre articulation et augmenter la visibilité.
Par deux mini-incisions, une petite caméra et un instrument chirurgical sont introduits dans le genou et toute l’intervention est réalisée ainsi. Une troisième petite incision est effectuée pour le prélèvement du tendon qui servira à reconstruire votre ligament.
Il consiste en un testing clinique de la laxité de votre genou sous anesthésie puis une exploration complète de votre articulation sous arthroscopie, afin de confirmer la rupture du LCA, rechercher des lésions associées (ménisques, cartilages) qu’il faudra réparer dans le même temps opératoire.
Il consiste à prélever le transplant/la greffe de tendon qui servira à reconstruire votre ligament croisé.
Les conséquences sur le tendon dont on a prélevé une partie sont minimes voire nulles puisque le tendon cicatrise, se reconstitue et fonctionne presque aussi bien qu’avant l’intervention.
Le choix de la greffe dépend de différents critères que prend en compte le chirurgien.
Les suites opératoires et les résultats sont similaires quelle que soit la technique.
♦ Préparation du transplant sur la table
♦ la prise en charge de lésions associées méniscales (suture chirurgicale quand cela est possible, sinon régularisation économe)
♦ l’exérèse des reliquats du LCA rompu et le nettoyage des sites d’insertion du LCA
♦ la réalisation des tunnels osseux, à l’aide de viseurs et de mèches, au travers du tibia et du fémur, pour le passage de la greffe dans l’articulation et pour la fixation osseuse de la ligamentoplastie
Il consiste en la réalisation de la ligamentoplastie elle-même avec un passage du transplant relais dans votre articulation parles tunnels via des fils puis une fixation de votre transplant dans ces tunnels osseux
Il consiste, avant la fermeture, en un testing de votre genou une fois la ligamentoplastie réalisée pour s’assurer de sa bonne tenue et de la disparition de la laxité.
La fermeture se fait avec ou sans drain, les incisions sont refermées par des agrafes. Une infiltration sera effectuée avec un anesthésique local pour une gestion optimale de la douleur postopératoire. Un pansement compressif circulaire est réalisé, les bas de contention sont remis par-dessus et une attelle de cryothérapie est positionnée dès la salle de réveil.
Le choix de la greffe et de sa fixation dépend de différents critères que prend en compte le chirurgien. Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. Les suites opératoires et les résultats sont similaires quelle que soit la technique. Aucune étude n’a montré la supériorité d’une technique par rapport à une autre.
L’expertise du Dr Alexandre ARNOULD en chirurgie ligamentaire du genou fait appel à toutes les techniques récentes et existantes.
Le Dr ARNOULD propose, dans le cadre de la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur, une chirurgie « à la carte », en fonction de la spécificité propre et du souhait de chaque patient. En effet, le genou et le cas de chaque patient est particulier (âge, type d’activité sportive et professionnelle, morphologie,…), chaque technique a des indications spécifiques (type de rupture, degré de laxité, chirurgie de première intention ou de reprise, …), des avantages et des inconvénients spécifiques
Il choisit en règle générale la technique DT4 en première intention pour les raisons expliquées ci-après, et la technique Kenneth Jones pour les reprises.
Il en va de soi que le chirurgien pourra, en fonction des découvertes per-opératoires ou des difficultés rencontrées, procéder à une autre technique jugée par lui plus profitable à votre cas spécifique.
De même, des techniques de reconstruction additionnelles peuvent être ajoutées. Elles sont parfois nécessaires en fonction des lésions associées:
♦ Réparation-renfort du Ligament Collatéral interne
♦ Reconstruction du plan externe
♦ Reconstruction du ligament antéro-latéral LAL encore appelée plastie extra-articulaire ou ténodèse latérale: souvent proposée chez des patients hyperlaxes afin de limiter la rotation du tibia pouvant être responsable d’une récidive, pour la prise en charge des re-ruptures de plastie.
Voici les spécifités opératoires de cette technique récente, moins invasive, ainsi que ses avantages.
Une petite cicatrice oblique de 3 cm environ à la face supérieure et interne du tibia permet de prélever le tendon Demi-Tendineux uniquement (sans prélever le tendon droit interne à la différence de la technique DIDT). Cette cicatrice sert également à la réalisation de votre tunnel tibial.
Ce tendon représente le greffon est replié en 4 brins autour de bandelettes (qui serviront à sa fixation), permettant d’obtenir une greffe courte et de bon calibre (diamètre moyen de 9mm) et donc une résistance satisfaisante supérieure au DIDT classique. Cette greffe est pré-tendue pendant 1 minute afin d’absorber la déformation plastique du tendon, ce qui diminue le risque de sa détente au long cours.
Il y aura 3 mini-incisions : 2 sous la rotule pour l’arthroscopie et 1 à la face externe du genou pour le tunnel dans le fémur.
Après avoir vérifié voire traité des lésions éventuelles repérées sous arthroscopie, le chirurgien prépare à la greffe la zone où votre ligament d’origine s’insérait.
Grâce à des viseurs, des tunnels borgnes et non complets (sur quelques mm de profondeur) sont réalisés au calibre de la greffe, dans le fémur et dans le tibia, au niveau des zones d’insertion de l’ancien ligament croisé antérieur, grâce à une mèche rétrograde.
Puis la greffe est positionnée dans l’articulation, remontée dans ses tunnels.
La fixation de la greffe à l’os se fait grâce à des endoboutons qui viennent s’appuyer sur la corticale de l’os à la sortie destunnels. Dans la majorité des cas, il ne sera pas nécessaire de les retirer ultérieurement.
Selon les constatations per-opératoires, s’il reste un reliquat tibial suffisant de votre LCA rompu, celui-ci pourra être conservé et servira de manchon à votre greffe, apportant la vascularisation et les fibres nerveuses proprioceptives.
Il s’agit de la technique SAMBA mise au point par le Dr Sonnery-Cottet de Lyon.
Dans ce cas, l’attache tibiale du tendon demi-tendineux prélevé est conservée et la greffe de type DT4 est passée dans les restes de l’ancien LCA qui sera la véritable chaussette ligamentaire de la greffe. La fixation fémorale ne change pas et se fera par un endobouton avec un tunnel borgne. La fixation tibiale sera par contre différente. Le tunnel tibia sera complet et non borgne puisque le tendon demi-tendineux garde son insertion tibiale et sa fixation naturelle. La fixation tibiale sera tout de même renforcée par une vis d’interférence dans le tunnel tibial.Cette technique également récente permettrait une meilleure cicatrisation du LCA.
Elle n’est pas systématique et peut être souvent proposée en cas de:
♦ Patients hyperlaxes
♦ Laxité résiduelle per-opératoire en rotation après la ligamentoplastie de LCA, afin de limiter la rotation du tibia pouvant être responsable d’une récidive
♦ Prise en charge des re-ruptures de plastie
Elle est réalisée sous arthroscopie également, dans le même temps opératoire et la décision peut être prise en cours de l’opération en fonction des constatations.
Elle nécessitera deux petites incisions cutanées supplémentaires pour la réalisation du tunnel supplémentaire tibial.
Elle peut être réalisée de manière indépendante à la reconstruction du LCA (un deuxième tunnel tibial et fémoral devra être réalisé pour la reconstruction du LAL) ou de manière dépendante à la reconstruction du LCA (le tunnel fémoral, servant au passage du LCA et du LAL, ne sera plus borgne mais complet).
Plusieurs techniques sont possibles, par exemple :
♦ Reconstruction du LCA par un DT3 laissé pédiculé sur le tibia avec un quatrième brin du DT servant à la reconstruction du LAL
♦ Reconstruction indépendante du LCA par un DT4 et reconstruction du LAL par prélèvement du deuxième ischio-jambier Droit interne (DI)
La fixation fémorale de la greffe de LCA et du LAL se fera par vis d’interférence.
La fixation tibiale de la greffe de LCA se sera en générale renforcée par vis d’interférence, la fixation tibiale de la greffe de LAL se fera soit par vis d’interférence, soit sans rien en cas de montage en cadre.
En effet, il est tout à fait possible de vivre sans ligament croisé antérieur et sans instabilité sous réserve que l’on ait un bon quadriceps et que l’on ne souhaite pas effectuer de sports pivots.
Alors que les sports où il existe des changements de direction soudains, des impulsions, des réceptions… doivent être stoppés, une activité sportive dans l’axe (vélo, jogging) est souvent bien tolérée même en cas de laxité persistante.
De plus, chaque cas est particulier et il faut prendre en compte la spécificité de chaque patient. Il est bien évident qu’un patient âgé de 70 ans, sédentaire n’a pas les mêmes besoins et objectifs qu’un patient de 20 ans, sportif en club et qui veut devenir pompier par exemple.
♦ L’âge
♦ L’existence ou non de symptômes d’instabilité (c’est-à-dire la sensation de lâchage de genou, de «passer à travers son genou» avec des épisodes de dérobement)
♦ L’importance de la laxité clinique aux tests
♦ Le souhait de poursuivre une activité sportive ou non (et si oui, quel type de sport)
♦ Le type d’activité professionnelle (travail sédentaire ou physique)
♦ La présence ou non d’arthrose
visant à stabiliser le genou, permettre d’éviter les lésions secondaires et la dégradation de l’articulation:
♦ La persistance d’une instabilité malgré une kinésithérapie de renforcement du quadriceps bien menée
♦ Le désir de poursuivre une activité sportive avec pivot (basketball, football, rugby, handball, sport de combat, tennis, ski, …)
♦ L’âge de survenue de la rupture, à prendre en considération puisqu’il détermine le nombre d’années pendant lesquelles le genou sera soumis à des contraintes sportives. Car une instabilité chronique peut générer des lésions de cartilage évoluant vers l’arthrose sévère en 15 ou 20 ans.
La disparition des douleurs, des blocages et des sensations d’instabilité est très rapide après l’opération.
La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire survient en général entre 3 et 6 mois.
L’état des muscles est un élément majeur à considérer avant de pousser le genou à sa limite, en particulier dans le sport.
La reprise des activités sportives est possible après un délai de plusieurs mois qui vous sera précisé par votre chirurgien. Le résultat attendu est un genou stable et indolore avec une reprise des activités sportives. Un délai de neuf mois minimum est souvent nécessaire pour la reprise des sports à pivot.
Le ligament remplacé n’est pas meilleur que le ligament d’origine et une nouvelle rupture peut toujours survenir. Il faut donc rester vigilant face aux risques que représentent les sports où le genou pivote comme le tennis ou le football.
Les résultats de cette technique sont néanmoins très encourageants puisqu’on retrouve un genou stable avec une amélioration de la fonction dans plus de 95% des cas. Le risque de dégradation cartilagineuse et méniscale est moins important sur un genou stable.
Les plus fréquentes :
Comme toute chirurgie il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle tout seul, il peut rarement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical. La phlébite: elle peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entrainer une embolie pulmonaire. Un traitement anticoagulant est prescrit en prévention.
Plus rarement:
La raideur du genou: la cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter la flexion.
L’algodystrophie: phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
L’infection profonde: complication très rare. Elle peut nécessiter une nouvelle intervention et la prescription d’un traitement antibiotique prolongé.
Les troubles de la cicatrisation locale: le tabac augmentant de manière significative le taux d’infection et les difficultés de cicatrisation, il est formellement demandé d’arrêter le tabac au moins un mois avant l’intervention et ensuite pendant trois mois.
Exceptionnellement :
La lésion du nerf sciatique poplité interne ou externe (ou nerf fibulaire commun) est une complication très rare. Elle peut survenir après un hématome, un traumatisme chirurgical ou après une réaction à l’anesthésie locorégionale. Elle peut récupérer après plusieurs mois dans certains cas.
L’atteinte des vaisseaux de la jambe est aussi très rare; elle peut nécessiter un geste complémentaire ou une ré-intervention urgente pour rétablir l’irrigation de la jambe.
Le syndrome des loges est une augmentation de la pression dans la jambe le plus souvent par un hématome qui bloque la microcirculation sanguine et nécessite une décompression urgente.
Une nouvelle rupture est rare mais possible au cours d’un nouveau choc, ou à la longue par distension.
De même, le matériel de fixation du tendon peut se mobiliser et nécessiter une intervention d’ablation. Il est important de respecter les délais donnés par votre chirurgien pour la reprise des activités sportives. En cas d’échec de la plastie, une ré-intervention pourra être envisagée, souvent avec une stratégie différente. A noter que le tabac est un facteur favorisant d’échec de la plastie car il est responsable de troubles de la cicatrisation.
Vous devez continuer votre traitement habituel (excepté consignes contraires de votre chirurgien ou médecin).
Les médicaments à visée antalgique sont à prendre de manière systématique les premiers jours, à heures fixes, sans attendre l’apparition de douleurs, pour une meilleure efficacité. Par la suite, vous pourrez en prendre uniquement en cas d’accès douloureux puis les arrêter lorsque les douleurs auront disparu.
Vous devez garder la jambe surélevée au début quand vous êtes au repos pour faciliter le drainage et la circulation veineuse.
Les bas de contention sont à porter toute la journée pendant 1 mois.
Il est conseillé de continuer à appliquer de la cryothérapie (attelle IGLOO ou vessie de glace) les premiers jours pour lutter contre l’œdème post-opératoire et les douleurs, jusqu’à disparition de ceux-ci.
Les soins locaux de la cicatrice sont à réaliser tous les 2 jours par votre infirmière libérale jusqu’à la cicatrisation complète qui dure environ 15j.
Les fils ou les agrafes seront à retirer à partir du 15ème jour post-opératoire (un sur deux au 15ème jour puis le reste deux jours après).
Une piqure d’anticoagulation préventive vous sera réalisée tous les jours, en alternant les sites d’injection (fesses, cuisses, bras, ventre) pendant 1 mois.
Le IACOS a mis en place un protocole spécifique de rééducation du patient opéré d’une ligamentoplastie du LCA, multidisciplinaire avec une alternance de :
♦ rééducation en ville, la majeure partie du temps, par votre kinésithérapeute libéral
♦ et de rééducation séquentielle en hôpital de jour, dans le service de Rééducation et de Médecine du Sport du IACOS, afin de contrôler chaque étape de votre rééducation et de votre réathlétisation, de réaliser un suivi par test isocinétique, de faire une mise au point avec nos médecins et kinésithérapeutes du sport.
Vous devrez aussi réaliser les exercices d’auto-rééducation qui vous auront été enseignés. L’un ne va pas sans l’autre dans l’optique d’une récupération rapide après chirurgie et les deux sont indispensables au garant d’un bon résultat.
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